Melden overlast

Korte omschrijving overlast *

Overlast sinds *

Contactmomenten met de veroorzaker

Effect van het contact

Heb je de overlast al eerder gemeld bij Eigen Haard? *

Ja

Nee

Heb je de overlast gemeld bij andere instanties? *

Ja

Nee, sla de volgende twee vragen over.

Bij welke instantie heb je de overlast gemeld?

Wat heeft deze instantie met jouw melding gedaan?

Correspondentie met andere instantie

Wat is volgens jou de aanleiding van het ontstaan van de overlast? *

Ben je bereid een bemiddelingsgesprek te voeren met de veroorzaker van de overlast? *

Ja

Nee

Waarom wil je geen bemiddelingsgesprek?

Reden melding *

Ik wil alleen dat mijn melding geregistreerd staat.

Ik wil dat Eigen Haard mijn melding in behandeling neemt.

Drie voorbeelden van de overlast met datum, duur en omschrijving. *

Wat is volgens jou de beste, reële oplossing om de woonoverlast weg te nemen? *

Zijn er volgens jou nog andere omwonenden die dezelfde overlast ondervinden? *

Ja

Nee, sla de volgende vraag over.

Wat is het adres of zijn de adressen van de omwonende(n) die ook last heeft/hebben van de overlast?

Heb je bewijsstukken?

Ja

Nee

Bewijsstuk

Overige opmerkingen